Van egy kanadai gyermekpszichiáter, akinek érdemes követni ADHD-témájú írásait és podcast-jait, mert gyakorlatiasan, a laikusok számára is érthetően tud beszélni a gyógyszeradagolásról és a beilleszkedéssel kapcsolatos kérdésekről egyaránt. Talán azért is, mert dr. Kenny Handelman, az Attention Difference Disorder szerzője maga is ADHD-s, és a téma érezhetően a szenvedélye is. Legutóbb dr. Thomas E. Brown-nal, a Yale Egyetem pszichiátriai karának professzorával, a Yale „Attention and Related Disorders” klinikájának vezetőjével beszélgetett annak kapcsán, hogy a professzornak A New Understanding of ADHD in Children and Adults: Executive Function Impairments címmel új könyve jelent meg. (A Yale Egyetem egyébként kiemelkedően aktív a téma kutatásában: a C8Kids kognitív fejlesztő programot is ők dolgozták ki, és sok kutatást végeztek a meditáció hatásaival kapcsolatban is.)

Az alábbiakban lefordítottam néhány részletet az interjúból, majd néhány releváns gondolatomat foglaltam össze.

˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙

Dr. Kenny Handelman: Mit jelent az ADHD új értelmezése?

Dr. Thomas E. Brown: Több részletből áll össze. Az első az, hogy felismerjük, hosszú ideje állunk szemben egy rejtéllyel, amire most megtaláltuk a választ. A rejtély az, hogy miért van az, hogy az ADHD-seknél van néhány dolog, amire minden gond nélkül oda tudnak figyelni. A dolgok megszervezése, észben tartása szinte mindig nagyon nehezükre esik, beleértve az olyanokat is, amikről azt mondogatják maguknak, hogy „ez fontos, erre figyelni fogok”. Mindenkinél más és más, hogy mire tudnak figyelni: van, aki a focira vagy a hokira, van, akit a videójáték köt le. Mások művészeti tevékenységet végeznek, vagy autót szerelnek. De minden ADHD-snek, aki ismerek, van néhány olyan tevékenysége, ahol láthatóan minden nehézség nélkül tud figyelni és tudja gyakorolni végrehajtó funkcióit. Az emberek ilyenkor széttárják a karjukat, és azt mondják: ha ezt ilyen könnyen megcsinálod, akkor miért nem vagy képes más dolgokra figyelni, olyanokra, amik sokkal fontosabbak, és amikről tudod is, hogy meg kellene csinálnod? Ezért az emberek gyakran azt feltételezik, hogy az akaraterejükkel van baj…..

És most már értjük, hogy nem így van, az ADHD-snek hatalmas nehézséget jelent olyan dologra figyelni, olyan témában használni a munkamemóriáját, ami nem érdekli őt, vagy amivel kapcsolatban nem érzi, hogy „ha ezt most nem csinálom meg, mindjárt valami szörnyű dolog fog történni”. Ha valamelyik eset fennáll, tehát ha tényleg érdekli valami (és nem azért, mert valaki azt mondta neki, hogy érdekelnie kéne), azonnal megváltozik az agy kémiai működése, de a baj az, hogy ez tudatosan nem irányítható. Egy felnőtt ADHD-s beteg mondta (ez egy kicsit férfi-példa, de azért mindenkinek érthető; szexuális jellegű): „Olyan, mintha az elmémnek merevedési zavara lenne. Ha lázba hoz az elvégzendő feladat,meg tudom csinálni, jól teljesítek, de ha nem lázba, akkor nem. És ilyen helyzetben hiába mondod magadnak, hogy meg kellene csinálnod, de tényleg, nem fog menni, mert ez nem akaraterő kérdése”….

Dr. Kenny Handelman: A könyvében új munkadefiníciót ad az ADHD-ra: a végrehajtó funkciók komplex idegrendszer-fejlődési szindrómája. El tudná ezt magyarázni?

Dr. Thomas E. Brown: Igen. Először is, ez egy szindróma, egy problémahalmaz, nemcsak egy konkrét probléma. Van, akinek nagyobb hiányossága van a munkamemória terén, van, akinek nagyon nehezére esik összeszedettnek lenni, de az ADHD-val élők nagy része bizonyos szinten megtapasztalja a könyvemben leírt tüneteke.

A másik fontos elem az, hogy ez egy fejlődési probléma: ez azt jelenti, hogy a végrehajtó funkciók nem úgy működnek, ahogy azt elvárnánk egy adott korú gyermeknél. A végrehajtó funkciók számos módon megsérülhetnek, pl. egy autóbalesetben vagy fejsérülésnél. A stroke-betegnek is lehet ilyen problémája, attól függően, hol történt a baj, vagy az Alzheimer-kórosoknak, akiknél a plakk károsítja az idegrendszerét. Ilyenkor a gyulladás helye, a károsodott szövetmennyiség alapján lehet megítélni a végrehajtó funkciók károsodását. Az ő betegségük lefolyása általában olyan, hogy kezdetben normális végrehajtó funkcióik vannak, ami károsodik, míg az ADHD esetén olyan emberekről beszélünk, akiknek a végrehajtó funkciói egyszerűen nem úgy fejlődnek, ahogyan kellene, pedig széles sáv számít normál fejlődésnek.

Volt az NIS (National Institute of Health)-nek egy érdekes kutatása, amiben 230 ADHD-vel diagnosztizált gyereket és egy kontrollcsoportot vizsgáltak meg fMRI-vel. Azt nézték meg, hogyan érik az agyuk késő gyerekkorban, serdülőkorban, fiatal felnőttkorban. Tudjuk, hogy a pubertás előtt az agykéregben nagy léptékű sejtszaporodás történik, amit egy több évig tartó ritkítás követ, hogy hatékonyabb hálózat jöjjön létre. A sejtszaporodás általában véget ér pubertás korban, lányoknál kicsit hamarabb, mint fiúknál. De a ritkítás folyamata általában folytatódik a húszas évek elejéig. Azt nézték meg, hogy zajlik le a folyamat ADHD-s és nem ADHD-s gyerekeknél. Nagyon bonyolult számítógépes és képalkotó technológiát használtak, összesen 40 000 pontot néztek meg az agyban. Azt találták, hogy az agy legnagyobb részében ugyanúgy zajlott az érés a két csoportban, de volt 5 kis terület, ahol az ADHD-sek többségénél3-4-5 éves késés volt. Ezek a területek kulcsfontosságúak a végrehajtó funkciók kifejlődésének szempontjából. A szolid képalkotó eljárás-adatok azt mutatták, hogy az ADHD esetén az agy infrastruktúrája a végrehajtó funkciók szempontjából 3-4-5 éves késésben van. A gyerekek nagy része idővel behozza a késést, de addig iskolába kell járni, és nagyon sok fontos dolog történik, és ez nagy gondot okoz számukra. …

Dr. Kenny Handelman: Az interjú végéhez közeledve még azt kérdezném meg, hogy hat ez az új felfogás a kezelési módokra.

Dr. Thomas E. Brown: Az egyik legfontosabb, ami világossá vált a kutatásokból, hogy ez alapvetően az agy kémiai dinamikájának a problémája. Erről sokat írtam én és kollégáim is. Egy másik fontos dolog az, hogy a gyógyszerezés sokkal bonyolultabb, mint régebben sokan gondolták. Ez alatt azt értem pl, hogy egy-egy ember stimuláns-dózisának semmi köze sincs ahhoz, hány éves, hány kiló, milyen súlyosak a tünetei, inkább azzal függ össze, milyen érzékeny a teste. Az agy nagyon érzékeny arra, hogy mennyi dopamin, epinefrin tárolódik benne. Ha túl kevés gyógyszert szed valaki, akár vitamint is szedhetne helyette, de ha túl sokat, a rendszerben „közlekedési dugó” keletkezik, és az illetőnek nehézsége támad, ha sebességet kell váltani, nem tud megfelelően odafigyelni arra, amire kellene. A gyógyszer szedésének időpontja is fontos…Megtanultuk, hogy milyen fontos a gyógyszert finomhangolni az adott személy válaszreakcióira.

Azt régóta tudjuk, hogy a gyógyszerek nem gyógyítanak meg semmit, ahogy a szteroidok sem gyógyítják meg a gyulladást, inkább olyanok, mint a szemüveg: nem látok túl jól, szinte mindenhez szemüveget kell használnom. De nem javítják meg a szememet, csak segítenek, hogy lássak…Ezt egyre tisztábban látjuk, és azt is, hogy sok kognitív funkcióban, az agy “huzalozásában” milyen fontos szerepet játszik a fehérállomány… Az utóbbi évek kutatásai segítenek abban, hogy rácsodálkozzunk az agyi funkciók lenyűgöző komplexitására, és hogy lássuk, hogy néhány dolog (beleértve az olyan régóta használt gyógyszereket, mint a metilphenidát és az amfetamin, amit 1966 illetve 1937 óta használnak) jelentős változást hozhat és sok esetben normalizálhat bizonyos funkciókat, ha megfelelően, személyre szabva használják őket.

˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙

Első látásra nem tűnik forradalminak, amit dr. Brown állít, mert nem tér el nagy mértékben attól, amit pl. dr. Mark Selikowitz alapművében, az ADHD- a hiperaktivitás-figyelemzavar tünetegyüttes c. könyvében olvashatunk. Miért gondolja mégis a szerző, hogy sikerült újraértelmeznie az ADHD-t? Talán azért, mert van két terület, a spontán figyelem és az agyszerkezet-fejlődési dimenzió kezelése, ahol némi hangsúlyeltolódás észlelhető, és ennek gyakorlati szempontból komoly konzekvenciái lehetnek.

A spontán figyelem léte mostanáig egy lábjegyzetbe illő paradoxon volt: ismeretes, hogy az ADHD-sek tudnak figyelni arra, ami érdekli őket, de ez a figyelem terápiás szempontból értéktelen, hiszen nem tudjuk irányítani. Azzal, hogy dr. Brown bevonja a tudományos témák közé a spontán figyelmet, sok új kérdésnek enged teret. A gyerek nem képes arra, hogy irányítsa spontán figyelmét, de mi, felnőttek nem tudnánk „úgy intézni”, hogy spontán figyelmét kelljen használnia? Dr. Brown szerint a spontán figyelem két esetben működik: akkor, ha az illető nagyon szeret csinálni valamit, vagy ha attól fél, hogy ha nem tesz meg valamit, baja származik belőle: úgy érzi, ha ő nem csinálja meg, senki más sem. Az első esetet már „felfedezték” a modern pedagógiai módszerek, pl. a tapasztalati tanulás hívei: ha a gyerek nem tudja, hogy tanul, természetes kíváncsisága biztosítja a motivációt. A második eset, a félelmen alapuló, első hallásra a divatjamúlt autoriter nevelési eszközöket idézi, de valójában nem a kényszerítés a lényege, hanem az, hogy a gyerekre valódi felelősség háruljon. A „helikopterszülők” még a tipikusan fejlődő gyerekek válláról is inkább leveszik ezt a „terhet”- vagy azért, mert meg akarják kímélni a gyereket az esetleges kudarctól, vagy azért, mert azt gondolják, ez is a szülői gondoskodás része. Vagy egyszerűen a gyerek esetleges kudarca miatt előálló anyagi vagy erkölcsi kárt akarják megelőzni. Ez hatványozottan igaz a nem neurotipikus gyerekek szüleire. Mégsem ez lenne a jó út? Kitalálni, hogyan lehet felébreszteni a gyerekek ösztönös felelősségvállalását autoriter eszközök nélkül és úgy, hogy nem kockáztatjuk túlságosan testi-lelki épségüket, beilleszkedésüket – ez a neveléselmélet új feladata lehet… Mert ha komolyan vesszük dr. Brown új ADHD értelmezését, akkor a nevelési elvek között nemcsak a beszabályozáson alapuló „kárelhárítás”, hanem a személyiség természetes igényeit jobban felszabadító, ugyanakkor több szempontból kockázatosabb módszerek is helyet érdemelnek.

A második újdonság annak felismerése, hogy az agyműködés sokkal komplexebb annál, mint ahogyan azt a gyógyszeres kezelési protokollok kidolgozásakor vélték; nemcsak néhány neurotranszmitter, de az agyi hálózatok működése, a fehérállomány is komoly szerepet játszik az ADHD-t jellemző anomáliákban. Ebben a tágabb kontextusban nagyobb figyelem irányulhat azokra az alternatív megközelítésekre, melyek bizonyítottan hatnak ezekre a tényezőkre: kutatások erősítik meg pl. a neurofeedback terápia és a meditáció tartós agyszerkezet-átalakító hatását. Dr. Brown hangsúlyozza, hogy az ADHD fejlődési probléma, ami a tüneti kezelésről a tartós, valódi fejlődést hozó módszerekre tolhatja át a hangsúlyt…Ha felfogása általánossá válna, az előbb-utóbb a terápiás javaslatokban is változást hozna, és valóban újraértelmezné az ADHD pszichiátriai felfogását.

Ha tetszett a cikk, olvass el egy másik hasonló témájút is, melynek címe Figyelemhiány és spontán figyelem!